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DIRECTIVES SAAQ «   AIDE PERSONNELLE «   DEGRÉS SURVEILLANCE «  

évaluation surveillance particulière

Besoin de surveillance particulière

Dans le cas où le pointage obtenu à la grille A ou C n'est pas représentatif du besoin réel d'une victime parce qu'à l'intérieur des dites grilles, le besoin est indentifié comme ne s'appliquant pas, la présente évaluation peut être appliqué.

Questionnaire:

 

En quoi les séquelles de la victime necessitent-elle une surveillance particulière?

(lignes à remplir)

Description des soins, traitements etmédication de la victime.

(lignes à remplir)

Autres précisions necessaires

(lignes à remplir)

Recommendation

La victime demande une surveillance particulière sur une période maximum de 8 heures par jour
aucune = 0 de 4 heures et moins par jour: = 1 de plus de 4 heures par jour =2      

 

Pour la période du (inscrire les dates)

Évaluation par: (incrire le nom)

Référer au barème des frais admissibles pour une aide personnelle dans l'évaluation du besoin de surveillance

Préparé par Norme et directives, page 1.38, 1989/11/04