formulaire demande d'indemnités de décès

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Pour vous aider à remplir le formulaire Demande d’indemnité de décès

Renseignement sur la personne accidenté

◾ Numéro de permis de conduire, numéro d’assurance sociale, numéro d’assurance maladie Si la personne accidentée était mineure, il est important de joindre son certificat de naissance. Ce certificat est délivré par le Directeur de l’état civil et doit inclure les noms de la mère et du père. Pour plus d’information, communiquez avec cet organisme ou consultez son site Web. Fournissez les numéros d’assurance sociale, d’assurance maladie et de permis de conduire du Québec, si la personne en avait un. Dans le cas d’un enfant mineur qui n’a pas encore de carte d’assurance sociale, vous pouvez inscrire uniquement le numéro d’assurance maladie. Il est essentiel de fournir ces renseignements dans la demande, pour éviter de retarder inutilement les délais de traitement de la demande d’indemnité.

◾ Nom de famille actuel s’il diffère du nom à la naissance Inscrivez le nom de famille actuel de la personne s’il est différent de celui qu’elle avait à la naissance. Par exemple, si elle était mariée et portait le nom de son mari, inscrivez ce nom de famille.

◾ État civil au moment de l’accident L’état civil à inscrire est celui que la personne avait au moment de l’accident. Vous pouvez cocher plus d’une case si cela est nécessaire. Par exemple, si au moment de l’accident la personne était divorcée et vivait en union de fait, veuillez cocher les deux cases correspondantes.

Accident

◾ Date et heure de l’accident Indiquez de façon aussi précise que possible la date et l’heure de l’accident.

◾ Numéro de plaque d’immatriculation Indiquez le numéro de plaque d’immatriculation du véhicule dans lequel la personne prenait place. Si l’accident est survenu alors qu’elle était passager d’un autobus et que vous ignorez le numéro de plaque, n’inscrivez rien.

◾ Province, État ou pays Si vous avez inscrit le numéro de plaque d’immatriculation du véhicule dans lequel la personne prenait place, indiquez la province, l’État ou le pays auquel correspond ce numéro de plaque.

◾ Lieu de l’accident Indiquez dans quelle municipalité l’accident est survenu. Si la personne était dans l’une ou l’autre de ces situations, présentez une demande d’indemnité à la Société :

• La personne était de l’extérieur, a subi un accident au Québec et était propriétaire, conducteur ou passager d’un véhicule immatriculé au Québec : elle aura droit aux mêmes indemnités que les Québécois.
• La personne était de l’extérieur, était conducteur ou passager d’un véhicule non immatriculé au Québec ou était piéton ou cycliste : elle sera indemnisée dans la proportion inverse de sa part de responsabilité, sauf si sa province de résidence a conclu une entente avec la Société de l’assurance automobile du Québec.

À l’extérieur du Québec, indiquez la province, l’État ou le pays

Le résident du Québec décédé dans un accident à l’extérieur du Québec a droit aux mêmes indemnités que si l’accident s‘était produit au Québec. Si c’est le cas, présentez une demande d’indemnité à la Société de l’assurance automobile du Québec. Si l’accident a entraîné des frais médicaux à l’extérieur du Québec (frais d’hospitalisation ou honoraires professionnels), vous devez procéder de la façon suivante :

• Si les frais n’ont pas encore été acquittés Envoyez toutes les pièces justificatives à la Société. Veuillez noter que les documents originaux sont exigés.

• Si les frais ont déjà été acquittés Contactez la Régie de l’assurance maladie du Québec pour obtenir le formulaire Demande de remboursement pour les services de santé reçus à l’extérieur du Québec ou procurez-vous ce formulaire sur le site Web de la Régie.

Le formulaire dûment rempli doit être accompagné des pièces justificatives appropriées. Veuillez noter que la Régie exige les documents originaux. La Régie vous remboursera les frais engagés conformément aux dispositions de la Loi sur l’assurance-hospitalisation et la Loi sur l’assurance maladie, et transmettra automatiquement à la Société les pièces justificatives. La Société pourra alors rembourser la partie du montant qui n’a pas été payée par la Régie et à laquelle vous avez droit en vertu de la Loi sur l’assurance automobile.

La responsabilité

Si la personne décédée est responsable de cet accident et qu’une personne résidant à l’extérieur du Québec décide d’entreprendre des poursuites contre elle, c’est son assurance de responsabilité civile privée qui pourra la couvrir.

Si c’est une personne de l’extérieur du Québec qui est déclarée partie responsable, vous pouvez entreprendre des procédures contre elle lorsqu’un recours est possible en vertu des lois de l’endroit où a eu lieu l’accident.

Cependant, avant de le faire, vous devez en aviser la Société puisqu’elle a un droit de premier recours qu’elle peut décider d’exercer. Si vous désirez de plus amples renseignements sur ce sujet, vous pourrez en discuter avec l’agent d’indemnisation qui traitera le dossier aussitôt que la Société aura reçu la demande d’indemnité.

Un véhicule immatriculé à l’extérieur du Québec est-il impliqué dans l’accident?

Si vous savez qu’un véhicule immatriculé à l’extérieur du Québec était impliqué dans l’accident, vous devez nous l’indiquer.

4 ◾ Veuillez décrire brièvement les faits entourant l’accident Donnez une brève description des faits entourant l’accident même si un rapport de police a été rédigé. Au besoin, utilisez une feuille additionnelle que vous joindrez à la demande, en prenant soin d’inscrire le numéro de réclamation de la victime ou, à défaut, son numéro d’assurance maladie.

5 ◾ Un rapport d’accident a-t-il été rédigé par un policier?

• Si un rapport de police a été rédigé à la suite d’un accident survenu au Québec, il sera transmis à la Société par le service policier qui s’est rendu sur les lieux. Si vous connaissez le numéro du rapport d’accident, veuillez nous l’indiquer.

• Si l’accident est survenu à l’extérieur du Québec et que vous avez déjà ce rapport en votre possession, joignez-en une copie à la demande d’indemnité.

6 ◾ L’accident est survenu…

dans le cadre du travail

Si l’accident de la route est survenu dans le cadre du travail, vous ne devez pas remplir cette demande. La réclamation doit être présentée à la Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec (CSST) ou à l’organisme de votre province ou de votre pays chargé d’indemniser les victimes d’accidents du travail.

On considère qu’un accident est survenu dans le cadre du travail quand :

• l’accident a lieu sur la propriété de l’employeur durant les heures de travail;

• la personne voyageait à l’intérieur des heures de travail rémunérées par l’employeur;

• la personne exécutait un ordre ou effectuait une commission pour son employeur;

• la personne voyageait dans un véhicule appartenant à l’employeur;

• la personne utilisait un moyen de transport organisé par son employeur;

• l’employeur assumait les frais de voyage.

Toutefois, si vous avez déjà soumis une demande à la CSST et qu’elle a été refusée, vous pouvez faire une demande d’indemnité à la Société de l’assurance automobile du Québec, en y joignant la lettre de refus de la CSST.

lors d’un acte criminel

Il se peut que la personne décédée ait été victime d’un acte criminel commis par le conducteur d’un véhicule. Si la personne est décédée en raison de blessures qui lui ont été causées intentionnellement avec un véhicule routier, elle est victime d’un acte criminel. Ses proches peuvent alors choisir d’être indemnisés en vertu de la Loi sur l’indemnisation des victimes d’actes criminels ou en vertu de la Loi sur l’assurance automobile.

en portant secours à une personne en détresse

Si un véhicule routier a causé des blessures qui ont entraîné le décès de la personne alors qu’elle portait secours à une personne en danger, elle est victime d’un accident survenu lors d’un acte de civisme.

Ses proches peuvent choisir entre la Loi visant à favoriser le civisme ou la Loi sur l’assurance automobile.

Dans les deux cas précédents, les indemnités seront versées en vertu d’une seule de ces lois.

Si vous voulez savoir quelle loi sera la plus avantageuse, vous pouvez présenter une demande d’indemnité aux deux organismes qui les administrent, soit la CSST et la Société de l’assurance automobile du Québec, mais l’indemnité sera versée par un seul de ces organismes.

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