Grille de dépistage du TCC - Étape diagnostique
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SELECT categories.* FROM (SELECT DISTINCT CAST(SUBSTRING(members.anchor, 10) AS UNSIGNED) AS target FROM yacs_members AS members WHERE (members.member LIKE 'article:3661') AND (members.anchor LIKE 'category:%')) AS ids, yacs_categories AS categories WHERE (categories.id = ids.target) AND (categories.active='Y') AND ((categories.expiry_date is NULL) OR (categories.expiry_date <= '0000-00-00 00:00:00') OR (categories.expiry_date > '2024-11-25 16:51:47')) ORDER BY rank, title, edit_date DESC LIMIT 0,40
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ANNEXE 2
Nom de la personne accidentée Age Sexe Date de l'accident N° de réclamation N° de poste
Dans la section Diagnostic de TCC : encercler oui. , non selon information disponible au dossier. Les critères prépondérants sont sur fond grisé. Ils peuvent suffire à conclure l'étape diagnostique lorsqu'ils sont documentés adéquatement. Les ? suggèrent l'information additionnelle qui pourrait aider à conclure cette étape.
Élément sous Diagnostic de TCC : + = En faveur du diagnostic de TCC +/• * Neutre {ni en faveur, ni en défaveur) - = En défaveur du diagnostic de TCC
CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT
Heure :
Dommages importants au véhicule
Haute vélocité, impacts multiples ou accidenté projeté/éjecté (piéton, cycliste)
Présence d'un mécanisme de protection (ceinture, coussin gonflable, casque)
Choc direct à la tête ou traumatisme en accélération/décélération
Personnes impliquées : blessures graves, décès
Délai significatif d'arrivée des secours
Présence de témoins fiables et faits compatibles
DEMANDE D'INDEMNITÉ
Évidence d'amnésie du fait accidentel
Mention de : perte de conscience, confusion, commotion cérébrale ou TCC
NOTES DES AMBULANCIERS
Heure : _____
Altération de Tétât de conscience : parla de conscience, confusion, somnolence, obnubilation, désorientatlon, altération du Glasgow
Amnésie du fait accidentel
Perte de conscience
Autre altération do l'état do conscience (confusion, somnolence, obnubilation, désorientatlon)
Amnésie post-traumatlque ou du fait accidentel
INFORMATION MEDICALE CONTEMPORAINE À l'ACCIDENT
Heure
Évaluation du Glasgow à l'arrivée (après 3O minutes) Résultat
Durée :
Durée
Durée :
/15
Mention de prise d'alcool, de drogue, d'un état de choc, d'une sédation, d'une chirurgie ou d'une anesthésie. Alcoolémie si disponible :
Hypothèse diagnostique : commotion cérébrale, lésion axonale diffuse, TCC
(Notes de triage, DH, RM, Dl électronique, notes cliniques)
Blessures lors de l'accident : à la tête, au visage (ex : fracture du crâne, plaie cuir chevelu), blessure cervicale Importante, traumatisme crânien ou facial
Premières 24 heures : apparition de troubles cognftlfs, de déficit neurologique localisé ou une consultation en neurologie/neurochirurgie ou une investigation en imagerie (RX du crâne, TDM, IRM)
Résultat positif à la TDM (TACO, CT-SCAN) ou IRM (signes d'atteinte cérébrale)
Délai entre le fait accidentel et la première consultation médicale (> 24 heures)
SUIVI MÉDICAL
(si applicable)
Évolution médicale compatible au cours des 3 premiers mois : RM, notes de suivi en réadaptation, du centre de traumatologie ou du programme TCC
Présence de symptômes ou d'un syndrome postcommotionnel
Présence de symptômes compatibles avec un état de stress post-traumatique
ÉVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE
(si applicable)
Troubles : attention, mémoire, concentration, vitesse traitement information
Performance sous les niveaux attendus
Profil atypique
RECOMMANDATIONS DU MÉDECIN ÉVALUATEUR : TCC EN RELATION
Degré de gravité Mineur Léger Léger à modéré Modéré Grave
À documenter Démarche
Commentaires
Autres blessures en relation
Autres commentaires
Nom du médecin évaluateurde la Société (en caractères d'imprimerie) Signature Date Année Mois Jour1
7143-0(2001-01)
Etape pronostique au verso (dossiers hors-entente)
Grille de dépistage du TCC
- Étape pronostique
(Dossier hors-entente)
Nom de la personne accidentée Age Sexe Date de l'accident Année Mois Jour N° de réclamation N° de poste
ÉVALUATION DU POTENTIEL DE TROUBLES FONCTIONNELS POUR LES 3 PREMIÈRES CATÉGORIES DE TCC
Évidence d'un syndrome postoommotionnel (SPC) ou de multiples symptômes de SPC
Augmentation de la gravité des symptdmes postcommotionnels ou détérioration du SPC
Reprise des activités habituelles
Diagnostic d'anxiété ou de dépression au dossier
Signes neuropsychologiques objectivés lors d'une évaluation (bilan neuropsychologique +)
Absence de soutien familial ou milieu familial dysfonotionnel
Histoire familiale de troubles psychiatriques ou de douleur chronique
Age > 40 ans
Blessures multiples lors de l'accident (en importance ou en nombre)
Examen neurologique ou neuro-diagnostic (TDM - IRM) positif à l'accident
Diagnostic deTCC léger à modéré
Présence de multiples stresseurs dans les 12 mois précédant l'accident
ATCD : Adulte : ACV,TCC antérieur, troubles psychiatriques, atteinte neurologique Enfant : Hyperactivité - déficit attentionné! - impulsivité neurogène, trouble du développement (retard psychomoteur ou du langage...), trouble d'apprentissage
Histoire de consommation problématique de drogue ou d'alcool
m N/D : Information non disponible au dossier
PRONOSTIC
Bon
Commentaires
Incertain
Réservé
Information ou documents additionnels demandés
Appel au médecin traitant
Évaluation neuropsychologique de dépistage
Demande d'évaluation médicale
Discussion avec AGI
Discussion avec CR :
Discussion avec autre MD
Envoi en réadaptation pour dépistage :
Recommandation du médecin évaluateur
Dossier à revoir Commentaires
Avis médical finalisé
Envoi en réadaptation pour prise en charge
Nom du médecin évaleur de la Société (en caractères d'imprimerie) Signature Date Année MOIS Jour
7143-0 (2001-01)
