refus injustifié chiropractie
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Décision refus de paiement des frais de chiropractie
Québec
le 26 septernbre 1991
SOCIETE DE L'ASSURANCE AUTOMOBILE DU QUÉBEC
MONSIEUR GUY BILODEAU
Réclamation no:
GUY BILODEAU
Date de l'accident: 22 NOVEMBRE 1990
MONSIEUR,
Pour faire suite à votre demande de remboursement de frais, vous trouverez ci-dessous le détail des frais réclamés, la décision de la Société pour chacun ainsi que les explications requises lorsqu'il y a lieu.
| DESCRIPTION ENCOURUS MONTANT G. CODE
IA.TÏPE DE FRAIS c DU... E. RECLAME EXPLI
IB.NOTE EXPLICATIVE - • D AU... F. REMBOURSE CATIF
1 1 1
|A FRAIS DE CHIROPRACTIE : 90-12-05 E 380,00$ G 600
|B FACTURE ORIGINALE REQUISE ) 91-01-11 F *a0,OOÇ
CODES EXPLICATIFS:
600 : Ces frais ne peuvent vous être remboursés étant donné que von: ne nous avez pas fourni les informations et/ou les documents demandés.
Nous demeurons à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire et vous prions d'agréer, MONSIEUR, l'expression de nos sentiments les meilleurs.
Le Service de la réclamation - HAURICIE - ESTRIE
LINE TREMBLAY
AGENTE D'INDEMNISATION TEL.: (413) 646-9877
1-800-463-6890 (SANS FRAIS AU QUEBEC)
DROIT A LA REVISION
Si vous croyez que la présente décision ne respecte pas vos droits, vous pouvez demander qu'elle soit révisée. Pour ce faire, vous disposez d'un délai de 60 jours à compter de la mise à la poste de cette décision.
Une demande de révision est introduite en déposant à un faur< Société le formulaire dûment rempli prévu à cette fin.
Pour obtenir ce formulaire, vous devez communiquer avec un agent spé cialîste qui vous donnera d'abord toutes les explications que vous désires sur la décision. Il pourra aussi la faire reconsidérer par votre agent d'indemnisation si vous lui faites part de' faits nouveaux ou de changements dans votre situation.
le numéro de téléphone à composer est le 646-9877, de la région de Québec, ou le 1-800-463-6890, sans frais au Québec. Vous pouvez télé phoner à frais virés de l'extérieur du Québec.
N.B.: Nous tenons à souligner qu'une Loi sanctionnée le 22 juin 1990 a modifié la raison sociale de la Régie qui est désormais la Société.
copie conforme de cette décision page 1, page 2, page 3
