Québec, le 4 juin 1992
SOCIÉTÉ DE L'ASSURANCE AUTOMOBILE DU QUÉBEC

MONSIEUR GUY BILODEAU
Réclamation no: 538 517-4

GUY BILODEAU
Date de l'accident: 22 NOVEMBRE 1990

MONSIEUR,

Pour faire suite à votre demande de remboursement de frais, vous trouverez ci-dessous le détail des frais réclamés, le montant qui vous est accordé pour chacun d'eux ainsi que les explications requ ses lorsqu'il y a lieu.

DEPLACEMENTS

PERIODE CONCERNEE	25-9-91 au 30-09-92
MONTANT RECLAME	190.00
MONTANT REMBOURSE	0.00
EXPLICATION	ces frais ne sont pas reliés à l'accident

Déplacement RENCONTRE AVEC AGENT DE REVISION

PERIODE CONCERNEE	92-01-16
MONTANT RECLAME	2.30
MONTANT REMBOURSE	0.00
EXPLICATION	La nécessité médicale de frais n'a pas é té démontrée à la satisfaction de la société

 

DEPLACEMENTS STATIONNEMENT.

PERIODE CONCERNEE	92-02-17 AU 92-04-30
MONTANT RECLAME	***55.00$
MONTANT REMBOURSE	0.00
EXPLICATION	: Ces frais ne sont pas reliés à l'accident.

Nous demeurons à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire et vous prions d'agréer, MONSIEUR, l'assurance de notre considération.

DANIELL.E BOUTIN
AGENTE D'INDEMNISATION TEL.: (418) 646-9877
1-800-463-6890 (SANS FRAIS AU QUEBEC)

SOCIÉTÉDE L'ASSURANCE AUTOMOBILE OU QUÉBEC
Pour obtenir ce formulaire, vous devez communiquer avec un agent spécialiste qui vous donnera d'abord toutes les explications que vous désirez sur la décision. Il pourra aussi la faire reconsidérer par votre agent d'indemnisation si vous lui faites part de faits nouveaux ou de changements dans votre situation.
Le numéro de téléphone à composer est le 646-9877, de la région de Québec, ou le 1-800-463-6890! sans frais au Québec. Vous pouvez téléphoner à frais virés de l'extérieur du Québec.

copie conforme page 1, page 2.